大病保險(xiǎn)是政府部門(mén)高度重視的一項(xiàng)民生工程，不過(guò)有險(xiǎn)企員工居然在這方面動(dòng)起了歪腦筋。10月16日，一則“人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司李某利用職務(wù)之便，涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金近300萬(wàn)元”的消息激起了千層浪。涉嫌詐騙資金近300萬(wàn)元的背后不僅是人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)重要性認(rèn)識(shí)的不足，還反映出該公司信息化建設(shè)投入不足、系統(tǒng)風(fēng)控能力還有待提高。這一事件也引發(fā)了銀保監(jiān)會(huì)對(duì)32家承保大病保險(xiǎn)險(xiǎn)企的全面排查。

員工“監(jiān)守自盜”

10月16日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布通報(bào)稱，經(jīng)查，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買(mǎi)房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬(wàn)元。

不過(guò)，因人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)保基金損失。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。該案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

“性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣”是銀保監(jiān)會(huì)對(duì)該案的總結(jié)。同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)還表示，李某一案反映出人保財(cái)險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)能力亟待提高。

銀保監(jiān)會(huì)指出，人保財(cái)險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)工作中存在人員管控薄弱、內(nèi)控能力不足、系統(tǒng)建設(shè)滯后等問(wèn)題。例如人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞;人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。

那么，人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)該事件如何應(yīng)對(duì)，在提升內(nèi)控方面有何舉措?北京商報(bào)記者就此采訪人保財(cái)險(xiǎn)，但截至發(fā)稿該公司未予以回復(fù)。對(duì)此，保險(xiǎn)專家表示，該案件反映出，此員工對(duì)公司內(nèi)控整個(gè)流程以及大概各環(huán)節(jié)的管控點(diǎn)都非常熟悉，熟練抓住公司內(nèi)部漏洞從而進(jìn)行多次作案。

據(jù)了解，所謂大病保險(xiǎn)，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。從銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于調(diào)整保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)名單的公示》來(lái)看，獲得大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司共計(jì)32家，其中人身險(xiǎn)公司17家，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司15家。

編制虛假材料成“重災(zāi)區(qū)”

人員管控薄弱、內(nèi)控能力不足或還體現(xiàn)在罰單上。據(jù)北京商報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，今年前三季度該公司已合計(jì)收罰單超30張，其中編制或提供虛假資料成為“重災(zāi)區(qū)”。

例如今年7月，吉林銀保監(jiān)局“一口氣”向人保財(cái)險(xiǎn)吉林分公司下發(fā)7張罰單，處罰原因均為人為調(diào)整手續(xù)費(fèi)支出造成業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)，7張罰單累計(jì)罰款101萬(wàn)元，同時(shí)吉林銀保監(jiān)局還責(zé)令人保財(cái)險(xiǎn)吉林分公司停止接受商業(yè)車(chē)險(xiǎn)新業(yè)務(wù)2個(gè)月，停止接受新業(yè)務(wù)的期限自2019年7月22日至2019年9月21日。

今年3月，人保財(cái)險(xiǎn)興安盟分公司因農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)承保理賠檔案存在不真實(shí)、不完整問(wèn)題，累計(jì)被罰59萬(wàn)元。內(nèi)蒙古銀保監(jiān)局表示，經(jīng)查，2016年1月1日至2017年7月31日期間，該公司農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)承保理賠存在不真實(shí)、不完整問(wèn)題檔案266份，問(wèn)題檔案占檢查承保理賠檔案的比例為43%。

值得注意的是，今年上半年人保財(cái)險(xiǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)型發(fā)力非車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)。中國(guó)人保集團(tuán)董事長(zhǎng)繆建民曾在年中業(yè)績(jī)發(fā)布會(huì)上表示，上半年，人保財(cái)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)非車(chē)險(xiǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入1085.5億元，保費(fèi)占比提升至46%，增量保費(fèi)收入貢獻(xiàn)度達(dá)83.7%，成為拉動(dòng)公司發(fā)展的重要力量。

非車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，上半年農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入220.3億元，同比增長(zhǎng)18%，市場(chǎng)份額近50%，同時(shí)，上半年意外傷害及健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入409.37億元，同比增長(zhǎng)41%，人保財(cái)險(xiǎn)方面表示，主要是其城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，扶貧醫(yī)療救助保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等非大病業(yè)務(wù)保費(fèi)規(guī)模突破百億元。

掀全面自查風(fēng)暴

對(duì)于此次人保財(cái)險(xiǎn)員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金近300萬(wàn)元，銀保監(jiān)會(huì)指出，人保財(cái)險(xiǎn)的問(wèn)題在其他開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度地存在。由此，針對(duì)大病保險(xiǎn)承辦公司的全面自查工作也隨之啟動(dòng)。

據(jù)了解，銀保監(jiān)會(huì)此次提出了切實(shí)提高政治站位、嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)決不姑息、以案為鑒加強(qiáng)管理、全面自查認(rèn)真整改四項(xiàng)工作要求。

針對(duì)人保財(cái)險(xiǎn)方面，銀保監(jiān)會(huì)要求該公司認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對(duì)直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。案件進(jìn)展和問(wèn)責(zé)情況要及時(shí)報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。

同時(shí)，在行業(yè)方面，銀保監(jiān)會(huì)要求大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國(guó)務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度，舉一反三，認(rèn)真查找問(wèn)題，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞，全面加強(qiáng)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。

行業(yè)全面自查隨即啟動(dòng)，銀保監(jiān)會(huì)要求，大病保險(xiǎn)承辦公司要對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開(kāi)展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。

有業(yè)內(nèi)人士也向記者坦言，該案件并非偶然的個(gè)案，只是監(jiān)管單獨(dú)進(jìn)行了通報(bào)，事實(shí)上，一些險(xiǎn)企員工通過(guò)內(nèi)外勾結(jié)騙取保險(xiǎn)資金的案件并不稀奇。通常，保險(xiǎn)業(yè)賠款支出中會(huì)有20%左右的水分，而該水分產(chǎn)生的一項(xiàng)重要原因即源自于公司員工的內(nèi)外勾結(jié)。

值得注意的是，人保財(cái)險(xiǎn)該案件的發(fā)生也與系統(tǒng)建設(shè)滯后有關(guān)，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士向記者表示，該方面保險(xiǎn)公司可能也會(huì)存在一些“難言之隱”，通常在與醫(yī)保部門(mén)系統(tǒng)的對(duì)接方面，保險(xiǎn)公司話語(yǔ)權(quán)較小。由于考慮信息安全、核心機(jī)密等問(wèn)題，使得保險(xiǎn)公司在順利對(duì)接醫(yī)保部門(mén)系統(tǒng)方面產(chǎn)生阻力。

關(guān)鍵詞： 大病騙保 300萬(wàn) 人保財(cái)險(xiǎn)