大病保險是政府部門高度重視的一項民生工程，不過有險企員工居然在這方面動起了歪腦筋。10月16日，一則“人保財險蘭州市分公司李某利用職務之便，涉嫌詐騙大病保險資金近300萬元”的消息激起了千層浪。涉嫌詐騙資金近300萬元的背后不僅是人保財險對大病保險重要性認識的不足，還反映出該公司信息化建設投入不足、系統(tǒng)風控能力還有待提高。這一事件也引發(fā)了銀保監(jiān)會對32家承保大病保險險企的全面排查。

員工“監(jiān)守自盜”

10月16日，銀保監(jiān)會發(fā)布通報稱，經查，人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。

不過，因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險項目進行清算，未造成醫(yī)保基金損失。目前，李某已自首，公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。該案件仍在進一步偵辦中。

“性質嚴重、影響惡劣”是銀保監(jiān)會對該案的總結。同時，銀保監(jiān)會還表示，李某一案反映出人保財險在大病保險工作中還存在明顯不足，對分支機構的管控不嚴，在人力資源、信息化建設等方面的投入不足，系統(tǒng)風險能力亟待提高。

銀保監(jiān)會指出，人保財險在大病保險工作中存在人員管控薄弱、內控能力不足、系統(tǒng)建設滯后等問題。例如人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務崗位制約機制不健全，對關鍵業(yè)務人員管理不到位，合規(guī)和風控存在嚴重漏洞;人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。

那么，人保財險對該事件如何應對，在提升內控方面有何舉措?北京商報記者就此采訪人保財險，但截至發(fā)稿該公司未予以回復。對此，保險專家表示，該案件反映出，此員工對公司內控整個流程以及大概各環(huán)節(jié)的管控點都非常熟悉，熟練抓住公司內部漏洞從而進行多次作案。

據了解，所謂大病保險，即城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。從銀保監(jiān)會發(fā)布《關于調整保險公司大病保險經營資質名單的公示》來看，獲得大病保險經營資質的保險公司共計32家，其中人身險公司17家，財產險公司15家。

編制虛假材料成“重災區(qū)”

人員管控薄弱、內控能力不足或還體現在罰單上。據北京商報記者統(tǒng)計，今年前三季度該公司已合計收罰單超30張，其中編制或提供虛假資料成為“重災區(qū)”。

例如今年7月，吉林銀保監(jiān)局“一口氣”向人保財險吉林分公司下發(fā)7張罰單，處罰原因均為人為調整手續(xù)費支出造成業(yè)務、財務數據不真實，7張罰單累計罰款101萬元，同時吉林銀保監(jiān)局還責令人保財險吉林分公司停止接受商業(yè)車險新業(yè)務2個月，停止接受新業(yè)務的期限自2019年7月22日至2019年9月21日。

今年3月，人保財險興安盟分公司因農業(yè)保險承保理賠檔案存在不真實、不完整問題，累計被罰59萬元。內蒙古銀保監(jiān)局表示，經查，2016年1月1日至2017年7月31日期間，該公司農業(yè)保險承保理賠存在不真實、不完整問題檔案266份，問題檔案占檢查承保理賠檔案的比例為43%。

值得注意的是，今年上半年人保財險開始轉型發(fā)力非車險業(yè)務。中國人保集團董事長繆建民曾在年中業(yè)績發(fā)布會上表示，上半年，人保財險實現非車險保險業(yè)務收入1085.5億元，保費占比提升至46%，增量保費收入貢獻度達83.7%，成為拉動公司發(fā)展的重要力量。

非車險業(yè)務中，上半年農險業(yè)務實現保費收入220.3億元，同比增長18%，市場份額近50%，同時，上半年意外傷害及健康險的保險業(yè)務收入409.37億元，同比增長41%，人保財險方面表示，主要是其城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)居民及新農合大病保險業(yè)務快速發(fā)展，扶貧醫(yī)療救助保險、長期護理保險等非大病業(yè)務保費規(guī)模突破百億元。

掀全面自查風暴

對于此次人保財險員工涉嫌詐騙大病保險資金近300萬元，銀保監(jiān)會指出，人保財險的問題在其他開展大病保險業(yè)務的保險公司中也不同程度地存在。由此，針對大病保險承辦公司的全面自查工作也隨之啟動。

據了解，銀保監(jiān)會此次提出了切實提高政治站位、嚴肅問責決不姑息、以案為鑒加強管理、全面自查認真整改四項工作要求。

針對人保財險方面，銀保監(jiān)會要求該公司認真配合公安機關開展案件調查，抓緊追償，減少損失;對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監(jiān)會。

同時，在行業(yè)方面，銀保監(jiān)會要求大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓，對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內控漏洞，全面加強管理。規(guī)范大病保險業(yè)務流程，完善異地就醫(yī)案件調查核實機制，加強專業(yè)隊伍建設，防范欺詐騙保行為。

行業(yè)全面自查隨即啟動，銀保監(jiān)會要求，大病保險承辦公司要對大病保險監(jiān)管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，發(fā)現問題及時處理、認真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監(jiān)會。

有業(yè)內人士也向記者坦言，該案件并非偶然的個案，只是監(jiān)管單獨進行了通報，事實上，一些險企員工通過內外勾結騙取保險資金的案件并不稀奇。通常，保險業(yè)賠款支出中會有20%左右的水分，而該水分產生的一項重要原因即源自于公司員工的內外勾結。

值得注意的是，人保財險該案件的發(fā)生也與系統(tǒng)建設滯后有關，人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當地醫(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預防案件發(fā)生。

對此，有業(yè)內人士向記者表示，該方面保險公司可能也會存在一些“難言之隱”，通常在與醫(yī)保部門系統(tǒng)的對接方面，保險公司話語權較小。由于考慮信息安全、核心機密等問題，使得保險公司在順利對接醫(yī)保部門系統(tǒng)方面產生阻力。

關鍵詞： 大病騙保 300萬 人保財險